Medicinsk behandling af børneleddegigt (juvenil idiopatisk artrit)

af  Troels Herlin

 

Korrespondence:

Troels Herlin

Professor, overlæge, dr.med.

Børneafdelingen

Århus Universitetshospital Skejby

8200 Århus N

Vi kan i dag endnu ikke sige at vi kan helbrede børneleddegigt, men med den behandling vi giver i dag, kan vi for en stor del af børnene bringe sygdommen så meget i ro, at blivende handicap forhindres og for manges vedkommende kan der opnås en stort set normal livsførelse. Behandlingen er en specialistopgave som bør varetages af børnereumatologer, primært  børnegigtcentrene på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital Skejby. Behandlingen tilrettelægges individuelt ud fra barnets alder, sygdommens type og sværhedsgrad (Fig. 1), og kræver involvering af mange forskellige faggrupper udover børnereumatologer (fysioterapeut, ergoterapeut, øjenlæger, børneortopædkirurg, specialtandlæger, socialrådgiver, psykolog og praktiserende læge). Det er vigtigt at huske på, at medicinsk behandling alene ikke er tilstrækkeligt til at få sygdommen i ro eller at forhindre følger af gigtsygdommen. Behandlingen skal kombineres med fysioterapi, behandling i varmtvandsbassin og evt. skinnebehandling. Den følgende beskrivelse omfatter den medicin, som er mest anvendt til børneleddegigt. Beskrivelse af den medicinske behandling forudsætter kendskab til de forskellige typer af børneleddegigt, hvilket findes på www.gbf.dk og www.printo.it/pediatric-rheumatology/ .

 

Medicin til anvendelse ved børneleddegigt

1. Smertestillende
   1. Gigtsmertemidler, såkaldte NSAID (non-steroide antiinflammatoriske stoffer) med svag betændelsesdæmpende virkning
   2. Smertemidler med udelukkende smertestillende effekt
2. Gigtmidler
   1. Langtidsvirkende gigtmidler (methotrexat, salazopyrin etc.)
   2. Biologiske præparater (Enbrel, Humira, Remicade etc.)
   3. Steroider (hurtigt indsættende, forbigående effekt)

 

1. Smertestillende medicin

a. Gigtsmertemidler, NSAID. Gigtsmertemidler er smertestillende medicin med betændelsesdæmpende effekt (Non-steroide antiinflammatoriske stoffer, NSAID).

Stofferne i denne gruppe er blandt de mest anvendte både ved leddegigt og ved mange andre smerte- og betændelsestilstande (1). Fælles for stofferne er, at de medfører lindring af

symptomerne på gigtsygdommen (ledsmerter, ledstivhed), men at de ikke har nogen virkning mod sygdommens forløb eller mod sygdommens skadelige virkninger på leddene på lang sigt. Kemisk set er stofferne forskellige, men med hensyn til virkninger og bivirkninger er der mange lighedspunkter. Det gælder for alle stofferne, at risikoen for bivirkninger øges med stigende dosis, men at effekten ikke øges tilsvarende, hvis dosis øges udover det anbefalede.

Tilsvarende frarådes det at kombinere to eller flere præparater fra denne gruppe, da de negative virkninger herved oftest stiger mere end de positive. Det er altid en god idé at anvende de stoffer, som man har gode erfaringer med gennem længere tids afprøvning, og at være særlig forsigtig med nye stoffer, som muligvis kan have bivirkninger, som endnu ikke er kendte. På den anden side er det ikke altid muligt, på forhånd at udpege det stof, som hos den enkelte patient er mest egnet. Derfor er man ofte nødt til at prøve sig frem med flere

forskellige stoffer for at finde det stof, som giver den bedste effekt uden samtidigt at give for mange generende bivirkninger. Stoffer med lang virkningstid er bedst ved langtidsbehandling af kronisk sygdom, og hvis man ønsker at mindske morgenstivhed, mens kort virkningstid bør foretrækkes ved akutte smerter eller f. eks. hvis man har mistanke om at barnet ikke tåler

medicinen. Den vigtigste bivirkning, irritation af maveslimhinden, kan ses ved samtlige stoffer i gruppen. Stofferne hæmmer blodets evne til at størkne, hvilket gør at nogle børn kan få øget tendens til blå mærker under behandlingen. Sjældnere kan der forekomme allergi mod stofferne. Denne kan bl. a. vise sig som udslet, hævelser, høfeber eller astma.

Ibuprofen (Brufen, Ibumetin, Ipren). Ibuprofen har vist god effekt på smerterne og bivirkningerne er beskedne. Dosis ligger på 20-40 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser. Virkningstiden er 6-8 timer, hvilket betyder en relativ hurtigt indsættende effekt, som dog varierer i løbet af døgnet, og som medfører manglende effekt på morgenstivheden. Ibuprofen findes dog også i en langtidsvirkende form (depottablet) så døgndosis kan fordeles på færre doser. Stoffet kan fås i håndkøb i svag dosis som 200 mg tabletter (Ipren).

Naproxen (Bonyl, Naprosyn). Dosis er ca. 10-20 mg/kg/døgn fordelt på to doser. Stoffets virkningstid er længere end ibuprofens, hvilket er en fordel, idet det har større evne til at mindske morgenstivheden og dække smerterne i løbet af dagen. Naproxen er det eneste NSAID præparat som findes i flydende form (Bonyl) og som derfor er velegnet til behandling af mindre børn. Dog kan langtidsbehandling (mere end 1 år) medføre småsår i ansigtet hos ca 10 % at børnene - risikoen herfor er størst hos lyshårede.

Piroxicam (Pírom, Felden) kan gives til børn over 2 år i en dosis på 0,4 mg/kg/døgn og behøver blot at gives én gang dagligt hvilket er en stor fordel hvis morgenstivhed skal nedbringes, og hvis man skal have medicinen gennem længere tid. Virkninger og bivirkninger minder om de øvrige stoffer i NSAID gruppen.

Celecoxib (Celebra) er sammen med Vioxx en ny gruppe gigtsmertemidler (COX-2 hæmmere), som har været fremme for et par år siden og som havde den fordel at de i forhold til de øvrige NSAID præparater i langt mindre grad påvirkede maveslimhinden. Celebra har været afprøvet på børn i et kontrolleret forsøg og Celebra havde god effekt på smerter og forholdsvis få bivirkninger. Desværre har andre undersøgelser vist at ældre voksne har fået øget tendens til blodpropper især med Vioxx, hvorfor Vioxx nu er trukket tilbage og Celebra kan kun anvendes efter tilladelse fra Lægemiddelstyrelsen.

 

b. Udelukkende smertestillende effekt

Svage smertestillende. Stoffet paracetamol (Panodil, Pamol, Pinex) er håndkøbsmedicin og vil være kendte af de fleste. Når den anbefalede dosis overholdes kan stoffet dog anvendes som et udmærket og ufarligt supplement til smertebehandlingen med NSAID. Vær opmærksom på at overdosering/forgiftning med paracetamol kan medføre livsfarlig leversygdom.  Paracetamol er ikke betændelsesdæmpende på samme måde som de øvrige stoffer, som omtales her. Stoffet frembyder ingen risiko for påvirkning af maveslimhinden.

Stærke smertestillende.Tramadol (Dolol, Nobligan, Tradolan, Mandolgin) anvendes af og til ved svære smerter som supplerende til NSAID behandlingen, eller hvor denne ikke tåles. Bivirkninger kan være kvalme, opkastninger, svimmelhed og døsighed.

 

 

2. Gigtmidler

a. Langtidsvirkende anti-reumatisk medicin

Langtidsvirkende anti-reumatisk behandling kaldes også for den sygdoms-modificerende behandling (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARD) som overvejes ved den polyartikulære sygdomstype, den systemiske type med polyartikulær affek­tion samt ved den udvidede oligoartikulære type.

Methotrexat. Stoffet virker hæmmende på immunapparatet og har været anvendt i gigtbehandlingen siden starten af 80'erne. I 1992 blev de første resultater af en såkaldt dobbelt-blind kontrolleret undersøgelse af methotrexat til børn med leddegigt offentliggjort (2). Resultaterne viste en sikker bedring af tilstanden hos 2/3 af børnene og var det første præparat der havde vist en sikker effekt på gigten ved en kontrolleret undersøgelse. På grund af stoffets kraftige virkning mod gigten er det nu det mest udbredte i behandlingen af polyartikulært forløbende leddegigt. Stoffet har endvidere længe været anvendt ved behandlingen af forskellige kræftformer. Stoffet anvendes i gigtbehandlingen i doser, som er langt mindre end ved kræftbehandling (lav-dosis behandling). Det gives i tabletform én gang ugentligt som regel som én dosis. Doser svarende til 10 mg/m² legemsoverflade/uge anbefales. Stoffet kan også gives som indsprøjtning i musklen eller i underhuden, hvorved effekten øges uden at bivirkningerne forværres. Mellem 60-70 % af de behandlede børn har god effekt af behandlingen. Behandlingseffekten sætter normalt ind efter 6-8 ugers behandling og når oftest et maximum inden for et halvt år. Behandlingen kan om nødvendigt strække sig over mange år og nyere undersøgelser tyder på, at methotrexat mindsker udviklingen af blivende skader af gigtsygdommen. Såfremt effekten af standarddosis ikke er tilstrækkelig har de senere års erfaring vist, at børn med fordel godt kan øges yderligere i dosis til 15 mg/m²/uge, hvilket er en væsentligt højere dosis end man ville anvende til voksne patienter.

                      De almindeligt beskrevne bivirkninger kommer fra mave-tarm kanalen. Det drejer sig primært om appetitnedsættelse, kvalme og opkastninger. Disse gener ser dog ud til at være sjældnere hos børn end hos voksne, og når de forekommer, er de ufarlige, men kan være et stort problem for barnet, hvis behandlingen skal fortsætte. Samtidig behandling med B-vitaminet folinsyre kan modvirke disse bivirkninger. Leverenzymer kan af og til påvirkes under methotrexat behandlingen, hvorfor hyppige blodprøvekontroller er vigtige. Hvis der kommer påvirkning af leverenzymer, vil man oftest holde pause med methotrexat, leverenzymerne vil herefter ofte blive normale, hvorefter man kan genoptage behandlingen. Kortvarig påvirkning af leverenzymerne er ikke skadelig for leveren på lang sigt, men er et godt mål for at man skal ændre på behandlingen. Ved store doser kan der ses betændelse af mundslimhinden. Ved voksne kan methotrexat hos 1-2 % af patienterne forårsage en lungesygdom med tør hoste, men det er yderst sjældent hos børn. Der kan desuden forekomme bivirkninger, som kan ramme nyrer eller de hvide blodlegemer, så børn i behandling med methotrexat må have kontrolleret urinprøver og blodprøver i starten én gang hver måned.

Sulfasalazin (Salazopyrin - EN tabs) er kemisk opbygget af sulfonamid (antibiotika) og acetylsalicylsyre (antiinflammatorisk). Det blev oprindeligt introduceret til behandling af bindevævssygdomme, dengang man troede, at gigt var en infektionssygdom. Selvom dette ikke er korrekt, har det alligevel vist sig at have effekt på visse gigttyper og tarmsygdommene colitis ulcerosa og Crohn's sygdom. Stoffets effekt mod leddegigt har været kendt siden 80érne, og i 1998 påvistes ved en videnskabelig undersøgelse sikker effekt ved børneleddegigt af såvel oligoartikulær- som polyartikulær type (3). Effekten er tydeligst hos patienter med entesitis relateret artritis (ERA) og juvenil psoriasis artrit.  Man kan udvikle allergi mod stoffet, hvilket kan medføre udslet eller nældefeber (10 – 15 %). En anden bivirkning er kvalme, mavesmerter og diaré. Sjældnere ses påvirkning af bloddannelsen i knoglemarven. Det anbefales at kontrollere antallet af hvide blodlegemer regelmæssigt under behandlingen. Det bør aldrig gives til patienter med systemisk børneleddegigt, idet det kan medføre svære hudreaktioner og opblussen af sygdommen.

Leflunomid (Arava) er et nyt stof i gruppen af langsomt virkende midler. Det har et par år været anvendt til behandling af leddegigt hos voksne. I en kontrolleret undersøgelse fra 2005 hvor effekten af leflunomid og methotrexat blev sammenlignet, så man at børn der havde fået methotrexat havde opnået en større effekt end børn der havde fået leflunomid (4). Der var dog alligevel tale om en god effekt af leflunomidbehandlingen og i en 2-årig efterundersøgelse så man, at de patienter der havde effekt af leflunomid havde bibeholdt effekten.

Cyclosporin A (Sandimmun) er et immunhæmmende præparat, som oprindeligt blev brugt i forbindelse med organtransplantation. Det har imidlertid været anvendt en del år til behandling af både voksne og børn med leddegigt, men efter brugen af de biologiske midler anvendes det noget sjældnere. Der foreligger ingen kontrollerede undersøgelser af børneleddegigt behandlet med cyclosporin, men stoffet anvendes hyppigst sammen med methotrexat, hvor methotrexat alene ikke har haft effekt (5). Stoffet har især haft en positiv effekt ved behandling af en alvorlig komplikation til den systemiske børneleddegigt (makrofag aktiveringssyndrom). Vanlige behandlingsdoser (3-4 mg/kg/dag) giver som regel kun få bivirkninger, men ved større doser kan der komme nyre- og leverpåvirkning, øget behåring og øget vækst af tandkødet. Der er behov for hyppige kliniske undersøgelser samt blodprøvekontroller.  

 

b. Biologiske præparater

Biologiske præparater er medicin der kopierer effekten af substanser, der laves naturligt af menneskets immunsystem. Et af de biologiske præparater, der er kommet meget frem de seneste år, er hæmmere af immunhormonet Tumor Nekrosis Factor α (TNF α), som spiller en central rolle for immunsystemets aktivitet ved leddegigt. Ved moderne bioteknologi har man kunnet fremstille forskellige lægemidler som kan hæmme virkningen af TNF α. Der findes to slags TNF α-hæmmere, dels etanercept (Enbrel) som ligner de TNF-receptorer der findes naturligt i organismen og som binder sig til TNF og neutraliserer effekten af stoffet, og dels infliximab (Remicade) og adalimumab (Humira) som er antistoffer rettet mod TNF α. 

Enbrel.  Enbrel var det første præparat der blev godkendt til behandling af børneleddegigt. I en kontrolleret multicenterundersøgelse så man i løbet af 3 mdr. en effekt af Enbrel hos 74% af børn med svær polyartikulær JIA, som ikke havde haft effekt af methotrexat behandling (6). Efterfølgende blev gruppen delt op, så halvdelen fortsatte med Enbrel og resten fik inaktiv medicin (placebo). Der var klart større risiko for tilbagefald i den inaktive gruppe. Enbrel gives som indsprøjtninger i huden to gange ugentlig. Der kan specielt i starten komme lidt lokal rødme og kløe lige efter injektionen. Bivirkningerne er beskedne selv efter 4 års opfølgning (7).

Remicade. Remicade har været kendt lige så længe som Enbrel. Undersøgelser af Remicade til børn med leddegigt er først nu ved at være afsluttede, og har været præsenteret som foredrag, men foreligger endnu ikke på skrift. Præparatet synes at være ligeså effektivt i en dosis på 6 mg/kg som Enbrel. Stoffet gives som infusion i blodåre, i starten med 14 dages interval, senere øges intervallerne til 4-8 uger. Den største ulempe ved Remicade er, udover at det skal gives som infusion, at der er risiko for allergiske reaktioner, idet dele af stoffet er et museprotein, som immunsystemet kan reagere på. Derfor skal Remicade altid gives samtidig med methotrexat for at forhindre dette. Methotrexat fjerner ikke helt risikoen for reaktioner, hvorfor det altid skal gives under nøje observation.  

Humira er et antistof som Remicade, men som udelukkende består af menneskeprotein og som derfor ikke har samme overfølsomhedsreaktion som Remicade. Humira har siden 2003 været godkendt til behandling af voksne med leddegigt. Kontrollerede studier med disse præparater er ved at være afsluttede, og resultaterne er vist ved kongres, men foreligger endnu ikke på tryk. Humira har ligesom de andre TNF hæmmere vist rigtig god effekt ved børneleddegigt, især hvis det kombineres med methotrexat. Det skal gives som injektion i huden én gang hver 14. dag. Stoffet tolereres godt, men en del børn klager over udtalt svien ved injektionen.

Der findes ingen undersøgelser der sammenligner de tre TNF-hæmmere. I det store og hele virker de nogenlunde ligegodt på selve ledsygdommen og er omtrent lige dyre. Det ser ud til at Remicade og måske også Humira har en bedre effekt på svær uveitis (regnbuehindebetændelse) end Enbrel. Den systemiske type har mindst effekt af TNF-hæmmer behandlingen sammenlignet med de øvrige typer af børneleddegigt. Alle præparater  hæmmer immunapparatet, hvorfor der er  øget risiko for infektioner, specielt for at få opblussen af tuberkulose, hvis man er smittet, eller svært forløb af skoldkopper. Hvis der opstår alvorlige infektioner skal man ophøre med behandlingen.

Anakinra (Kineret). Interleukin 1 (IL-1) er et immunhormon med stor betydning i kroppens normale betændelsesreaktion, bl.a. er det med til at producere feber. Behandling med anakinra hæmmer virkningen af IL-1 og dermed betændelsesreaktionen. Anakinra har vist en moderat effekt ved leddegigt, men ikke så overbevisende som TNF-hæmmerne, og kontrollerede studier af anakinra til børneleddegigt foreligger ikke. Derimod synes anakinra at være mere velegnet til behandling af patienter med den systemiske børneleddegigt (8), som ikke responderer så godt på TNFα-hæmmere (9). Ulempen ved denne behandling er, at det skal gives som daglige injektioner i underhuden, og at det svier ved injektionen. Et andet præparat der hæmmer IL-1, Rilonacept, men som har en betydelig længere virkningstid, er under afprøvning af børn med svær leddegigt.

Andre biologiske præparater. Inden for de seneste år har man set gode resultater af behandlingen med Rituximab (anti-CD20) som er et antistof rettet mod B-cellen, som er ansvarlig for aktivering og dannelse af antistoffer. Rituximab er anvendt til en række forskellige bindevævssygdomme og har også i enkelte eksempler vist god effekt ved børneleddegigt, hvor anden behandling ikke har været tilstrækkelig. Større kontrollerede undersøgelser foreligger endnu ikke. Abatacept (CTLA-4Ig) hæmmer immunapparatet på et trin tidligere end TNF-hæmmere. Abatacept har i kontrollerede undersøgelser af voksne med leddegigt vist god effekt på patienter, der ikke havde effekt af TNF-hæmmere. I USA er en større kontrolleret undersøgelse af børneleddegigt med abatacept igang. I Japan har man i en kontrolleret undersøgelse af børn med systemisk leddegigt netop vist at Tocilizumab (anti-IL-6) har en ganske betydelig effekt, hvilket TNF-hæmmere ikke altid har ved den systemiske type. Der er således tale om, at der fortsat udvikles nye præparater til behandling af de svære former for børneleddegigt, som hidtil ikke har kunnet behandles. Erfaringerne med disse præparater på børn er endnu for sparsom, men der synes at være grund til optimisme.

 

c. Steroider (hurtigt indsættende, forbigående virkning).

Systemisk behandling med steroider (glucocorticoider) som tablet (Prednison, Prednisolon) eller som infusion i blodåre (Methylprednisolon) anvendes primært ved den systemiske form for børneleddegigt, samt i nogle tilfælde som understøttende behandling ved svær polyartikulær type (1). Steroider er kemisk beslægtede med binyrebarkhormonet kortison. Dette stof produceres i små mængder i binyrerne under normale forhold. Effekten på kroppen af de enkelte stoffer i gruppen minder meget om kortisons, men den dosis af stoffet, som skal gives for at opnå en given effekt, er meget forskellig fra stof til stof. Dette betyder, at man ikke kan sammenligne dosis af to forskellige steroider, ved at se på antallet af mg som gives. Steroider har en kraftig betændelsesdæmpende virkning. Desuden har stofferne effekt mod allergiske og immunologiske reaktioner. Man oplever altså umiddelbart en gunstig effekt mod gigtsymptomerne. Men steroider er som et tveægget sværd. Den gunstige effekt følges af mere eller mindre ubehagelige bivirkninger. Bivirkningerne er proportionale med dosis og behandlingstid. Det er vigtigt at vide, at hvis man i nogen tid har været i behandling med steroider, vil kroppen reagere ved at nedsætte produktionen af kortison i binyrerne. Hvis

man pludselig ophører med behandlingen, kan man derfor i en stress-situation komme i en akut mangeltilstand, som kan medføre livsfarligt chok. Det er derfor vigtigt at man aftrapper behandlingen langsomt over nogle uger, for at hindre at sygdommen igen blusser op. Den langsomme udtrapning er også vigtig for at kroppens egen regulation af kortisonproduktionen kan genvindes. Den hyppigst forekommende bivirkning er øget appetit. Store doser vil derfor hurtigt medføre vægtøgning. Især maven og ansigtet (måneansigt) kan blive kraftig. Barnets vækst bremses under behandling med store doser, men under nedtrapning eller ophør med prednison behandlingen, kan væksten genvindes. Efter længere tids behandling kan der ses afkalkning af knoglerne, med fare for knoglebrud,. Ved meget høje doser kan der også forekomme rastløshed, hovedpine, muskelømhed. Problemet med mavekatar under NSAID

behandling forstærkes af prednison. Endvidere kan man efter længere tids behandling se svampeinfektioner i munden. Ved behandling af systemisk børneleddegigt er doseringen variabel men kan starte ved 0,5-2 mg prednison/kg/dag. Såfremt symptomerne er bragt til ro over nogle uger startes forsigtig aftrapning af dosis, for at undgå opblussen af symptomerne. Virkningsmæssigt svarer de følgende doser til hinanden: 100 mg kortison svarer til 80 mg Hydrokortison, 20 mg prednison eller prednisolon, 15 mg metylprednisolon eller triamcinolon eller 3 mg betametason eller dexametason.

Lokal anvendelse af steroider: Man kan praktisk talt undgå de omtalte bivirkninger på kroppen ved at give steroiderne dér, hvor de behøves. Direkte indsprøjtning af steroider med depotvirkning ind i leddet (Lederspan, Kenalog, Diprospan) anvendes nu i stigende grad og har en hurtig og, især Lederspan, en effektiv virkning på leddet (10). Behandlingen anvendes til alle former for børneleddegigt, men hyppigst til de store led. Bivirkningerne er få, men der kan ses ardannelse ved indstiksstedet hos omkring 5 %. Steroider benyttes også som lokalbehandling i øjet ved f. eks. øjenbetændelse ved leddegigt. Dog kan langvarig og hyppig behandling med steroid-øjendråber medføre udvikling af grå stær. Ved den lokale anvendelse optages kun meget begrænsede mængder af stoffet i blodbanen, hvorved man stort set kan se bort fra de systemiske bivirkninger.

 

Øvrige stoffer

Klorokin, Hydroxyklorokin har i mange år har været anvendt til behandling af leddegigt hos børn og voksne, men som nu kun i beskedent omfang anvendes pga. ringe effekt. Præparatet anvendes både ved forebyggelse og ved behandlingen af malaria.

En række andre stoffer finder anvendelse specielt ved meget alvorlig sygdom, som ikke lader sig kontrollere på anden måde. Stofferne azathioprin (Imurel), thalidomid og cyclofosfamid (Endoxan) benyttes i særlige tilfælde, men altid efter nøje overvejelser mellem speciallæger og forældre, da der her findes større risiko for bivirkninger.

Gigtmedicin som praktisk talt ikke længere anvendes

Guld har været anvendt i behandlingen af rheumatoid arthritis i mere end 60 år, og Penicillamin blev anvendt i 1970erne og 80'erne. Begge stofferne har dog så ringe effekt i forhold til bivirkningerne, at de ikke længere anvendes til børn. Leukeran blev tidligere i sjældne tilfælde anvendt ved svær systemisk børneleddegigt, men bruges ikke længere efter at de nye biologiske præparater er kommet frem.

 

 

Efterskrift: I medlemsorientering Nr. 71, i 1994 og Nr. 84, 1997 nr. 101, 2002 har vi tidligere bragt oversigter over medicin ved børneleddegigt. Artiklerne fra 1997 og 2002 kan findes på

GBF's hjemmeside på adressen http://www.gbf.dk.  Der sker hele tiden ændringer i den måde, medicinen benyttes, og der dukker til stadighed nye præparater op.

 

 

 

Referencer:

 

1. Hashkes PJ, Laxer RM. Medical treatment of juvenile idiopathic arthritis. JAMA 2005; 294: 1671-1684.

 

2. Giannini EH, Brewer EJ, Kuzmina N, Shaikov A, Maximov A, Vorontsov I et al. Methotrexate in resistant juvenile rheumatoid arthritis. Results of the USA-USSR double-blind, placebo-controlled trial. N Engl J Med 1992; 326: 1043-1049.

 

3. van Rossum MA, Fiselier TJ, Franssen MJ et al. Sulfasalazine in the treatment of juvenile chronic arthritis: a randomized double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Arthritis Rheum 1998; 41: 808-816.

 

4. Silverman E, Mouy R, Spiegel L, et al. Leflunomid or methotrexat for juvenil rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2005; 352: 1655-1666.

5. Ruperto N, Ravelli A, Castell E et al. Cyclosporine A in juvenile idiopathic arthritis. Results of the PRCSG/PRINTO phase IV post marketing surveillance study.
Clin Exp Rheumatol. 2006 Sep-Oct;24(5):599-605.

6. Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A, Cawkell GD, Silverman ED, Nocton JJ et al. Etanercept in children with polyarticular juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000; 342:763-769.

 

7. Lovell DJ, Reiff A, Jones OY, Schneider R, Nocton J, Stein LD, Gedalia A, Ilowite NT, Wallace CA, Whitmore JB, White B, Giannini EH; Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. Long-term safety and efficacy of etanercept in children with polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006 Jun;54(6):1987-94.

 

8. Pascual V, Allantaz F, Arce E, Punaro M. Role of interleukin-1 (IL-1) in the

pathogenesis of systemic onset juvenile idiopathic arthritis and clinical response to IL-1 blockade. J Exp Med 2005; 201: 1479-1486.

 

9. Kimura Y, Pinho P, Walco G, Higgins G, Hummell D, Szer I, Henrickson M, Watcher S, Reiff A. Etanercept treatment in patients with refractory systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005; 32: 935-942.

10. Zulian F, Martini G, Gobber D et al. Triamcinolone acetonide and hexacetonide intra-articular treatment of symmetrical joints in juvenile idiopathic arthritis: a double-blind trial. Rheumatology 2004; 43: 1288-1291.

Fig. 1: Eksempel på behandlingsstrategi ved medicinsk behandling af børneleddegigt

Systemisk

Polyartikulær RF-pos/RF-neg

Oligoartikulær -persisterende

Psoriasis artrit Enthesitis relateret artrit

Systemisk

Poly

Oligoartiku

Psoriasis arhesitis relateret artrit