Af overlæge Helena Dahl, Øjenafdelingen, Roskilde Amtssygehus.(Medlemsorientering nr. 83. August 1997)
Der er ca. 250 øjenlæger i Danmark og ca. 50 læger under uddannelse til øjenlæge. De 150 er praktiserende øjenlæger, og de andre 150 er på hospitalsafdelinger.
Der er således ca. 35.000 mennesker pr. praktiserende øjenlæge, mens der er ca. 1.500 mennesker pr. praktiserende læge.
Alle kan søge en praktiserende øjenlæge uden henvisning, og afhængig af hvilke problemer man har, får man en konsultationstid enten hurtigt eller med en vis ventetid.
De alment praktiserende læger, hvor der ikke er lang ventetid på en konsultation, kan dog undersøge og behandle de mest almindelige øjensygdomme som katar, betændelse og allergi. Som led i helbredsundersøgelser klare de praktiserende læger fx synsprøven i 3-4 års alderen og til kørekort, 18 år og 70 år. I skolerne er det skolesundhedsplejersken der udfører synsprøven på de foreskrevne alderstrin. Så længe synet er normalt ved disse synsprøver, sker der ikke mere, men ved nedsat syn henvises patienterne til en øjenlæge, som vurderer med henblik på brilleanskaffelse og om der foreligger en øjensygdom.
Ved nogle sygdomme, som i øvrigt behandles af den praktiserende læge eller anden speciallæge, hen vises patienter til øjenlægen, selvom patienten måske ikke selv har problemer med synet eller øjnene, - og det er netop her, at gigtsygdommene kommer ind.
Ved børnegigt udføres første øjenundersøgelse som led i udredning af børnegigten (JCA), og afhængig af børnegigttypen kontrolleres med 4, 6 eller 12 måneders interval.
Ved den første øjenundersøgelse er det reglen, at barnets øjne dryppes med pupiludvidende dråber (føles som klorvand i en svømmehal), fordi det gør det nemmere for øjenlægen at undersøge øjnene, og dermed opnås også en større sikkerhed for ikke at overse noget. Dette kan medføre en masse kontroller, hvor resultatet er normalt. Men børnene vænner sig hurtigt til øjenundersøgelsen og bliver fortrolige med øjenlægen, og øjenundersøgelsen af det trænede barn kan klares på 5 - 10 minutter. Ved de efterfølgende kontroller kan man forhandle med øjenlægen, om der skal bruges pupiludvidende dråber eller ej.
Følgende retningslinier kan bruges som vejledning ved Juvenile Chronic Arthritis (JCA) = Børnegigt: På baggrund af hvordan JCA starter, og hvordan de 6 første måneder forløber, kan JCA inddeles i følgende grupper:
- Pauciartikulær/oligoartikulær (få led):
Ca. 50% af børn med JCA.
4 eller færre led angribes i løbet af de 6 første måneder.
Ofte knæ, men også fingerled eller tåled.
Nogle vedbliver kun at have gigt i få led, mens andre får det i flere.
Risikoen for at udvikle regnbuehindebetændelse (irit/uveit) i denne gruppe er stor (20%) og hænger sammen med resultatet af blodprøven ANA.
Ved positiv ANA og gigtsygdomstart før 7 års alder: Øjenundersøgelse hver 4. måned.
Ved positiv ANA og gigtsygdomstart efter 7 års alder: Øjenundersøgelse hver 6. måned.
Ved negativ ANA: Øjenundersøgelse hver 6. måned.
- Polyartikulær (flere led):
Ca. 30% af børn med JCA.
5 eller flere led angribes i løbet af de 6 første måneder.
Oftest knæ, håndled og ankler.
Risikoen for regnbuehindebetændelse i denne gruppe er temmelig sjælden og hænger sammen med resultatet af blodprøven ANA, som kan være positiv eller negativ.
Ved positiv ANA og gigtsygdomstart før 7 års alder: Øjenundersøgelse hver 4. måned.
Ved positiv ANA og gigtsygdomstart efter 7 års alder: Øjenundersøgelse hver 6. måned.
Ved negativ ANA: Øjenundersøgelse hver 6. måned.
Ved behandling med hydroxychlochin uanset alder og ANA: Øjenundersøgelse hver 4. måned.
- Systemisk:
Ca. 20% af børn med JCA.
Høj feber, der gang og gang bluser op uden helt at forsvinde.
I starten få eller ingen ledgener.
Udover ledsymptomer samtidig påvirkning af huden (flygtigt udslet i forbindelse med temperaturtoppene), af lymfeknuder, lever, milt (organsvulst) eller hjerte (hjertesækbetændelse).
Kun få patienter udvikler fremadskridende påvirkning af mange led.
Regnbuehindebetændelse er meget sjælden. Øjenundersøgelse hver 12. måned.
- Juvenil ankyloserende spondylitis:
Få.
Så længe resultatet af øjneundersøgelsen er normalt er alt godt.
De børn, som skulle undersøges hver 4. måned, men som ikke har udviklet regnbuehindebetændelse efter 4 års gigtsygdom, behøver herefter kun at undersøges hver 6. måned.
Ligeså med de børn, som skulle undersøges hver 6. måned, hvor intervallet øges til hver 12. måned.
Ethvert barn, der har haft aktiv gigt (JCA) i 7 år uden regnbuehindebetændelse, behøver herefter kun at under søges hver 12. måned.
Rutine øjenundersøgelse kan iøvrigt ophøre, når der ikke har været aktivitet i gigten i 2 år, uanset om barnet er ANA positiv eller ej.
Øjenlægen bør selvfølgelig oplyses om, hvilken type gigt barnet har, men også gerne hvilken behandling barnet får for sin gigt, også hvis der imellem kontrollerne ændres i medicinen. Ved behandling med hydroxychlorochin er det vigtigt at teste barnets farvesans, orienteringssyn og iagttagelse af den gule plet på nethinden, det højtudviklede synscentrum i nethinden, det gør at vi kan se de små, små detaljer.
En ting er de rutinemæssige check, hvor øjenlægen ikke finder tegn på øjensygdom. En anden er situationen med regnbuehindebetændelse.
Den type regnbuehindebetændelse som kan optræde sammen med børnegigt giver få symptomer. Øjnene er ofte almindelige at se på med det blotte øje.
Det tidligste fund er lysvej, som øjenlægen kan se i set specielle undersøgelsesapparet, spaltelampen. Det er et mikroskop på stativ med en speciel lyskilde, som kan reguleres. Patienten placerer sig på en stol med hagen og panden mod den specielle støtteforanstaltning, som kan indstilles individuelt.
Lysvej er det fænomen, som I kender fx fra billygters lysstråle i tåge eller fra projektør i røgfyldt lokale.
Lysvejen ses i øjets forreste kammer og er udtryk for proteinopslemning i den ellers klare kammervæske. Lysvejen opstår, fordi immunapperatet reagerer i regnbuehinden. Kredsløbet i regnbuehinden sættes i vejret, og immunsignalstoffer trænger fra blodkar rene ud i vævet og ud i kammer væsken. En parallel kendes fra den aktive ledbetændelse, hvor leddet bliver ømt, varmt, hævet og evt. rødt. Uden behandling med øjendråber kan tilstanden med lysvej holde i en længere periode. Den kan så forsvinde, brænde ud uden at efterlade m‚n. Men den kan også udvikle sig, blive aktiv. I så tilfælde begynder kroppens forsvarsceller - populært, de hvide blodlegemer - at deltage i den inflammatoriske proces. Øjenlægen ser da små udfældninger på hornhindens inderside, og lysvejen ændrer udseende til det fænomen, som I kender fra billygters lysstråle i snevejr.
Der starter en reparationsproces i øjet med vævshelende stoffer (fibrin), blodkar og bindevævsceller.
Hvis reparationsprocessen tager overhånd, kommer der sammenvoksninger mellem pupil og linse og den indre øjenvæske, som hele tiden dannes på bagsiden af regnbuehinden, kan ikke cirkulere frit til afløbsområdet - et mikroporesystem beliggende i dybet svarende til overgangen mellem senehinden og hornhinden. Mikrosporesy stemet kan blive tilstoppet af celler og affaldsstoffer, og der kommer for højt tryk i øjet. Sjældne gange går processen ud over linsens klarhed, og grå stær udvikles.
Når øjenlægen navnlig hos børn under 7 år skal undersøge dem 3 gange om året, er det fordi barnet ikke selv registrerer de lette symptomer, som lysvejen giver, og som nævnt før er det ikke muligt at se med det blotte øje, da øjet iøvrigt er pænt, blegt og hvidt. ’ldre børn og voksne vil føle ændring i synskvalitet, hvis de tester sig selv med synet på et øje ad gangen. Det er ligesom letrøgslør, varmedis eller skyggesne.
Hvis regnbuehindebetændelse udvikler sig, bliver synet nedsat, øjet bliver ømt, og den opmærksomme iagttager kan måske se, at pupillen er lidt mindre og ikke udvider sig i dunkel belysning, som pupiller hos børn ellers normalt gør.
Behandling sættes i gang, når regn buehindebetændelsen viser sig med tydelig lysvej.
Ved antydning af lysvej behøver man ikke at starte behandling, men må så i stedet kontrollere hyppigere for at se, om den udvikler sig eller forsvinder.
Behandling er øjendråber. Pupiludvidende, i starten Atropin 0.5% eller 1% 1 x 2, derefter Cyclogyl eller Mydriacul 0.5% eller 1% 1 x 1 for at forhindre sammenvoksninger mellem pupilkanten og linsens forflade. Antiinflammatorisk, binyrebarkhormon i dråbeform, steroid, fx Maxidex (Decadron) 1 x 4-8 afhængig af sværhedsgraden. Maxidex kan oftest trappes hurtigt ud, enten ved færre drypninger per dag, eller ved at vælge et svagere steroidpræparat, fx Ultracortenol.
Når regnbuehindebetændelsen er faldet til ro på denne behandling, kan man bruge NSAID præparat som vedligeholdelses- og forebyggende behandling, fx Voltaren Ophtha øjendråber 1 x 2-4.
Talmæssige opgørelser har vist at:
70% har dobbeltsidig regnbuehindebetændelse og forløbet er symmetrisk på de to øjne.
Hvis 1 år forløber, hvor kun det ene øje har haft regnbuehindebetændelse, så er det sjældent, at det andet øje angribes.
Ved kombinationen JCA og regnbuehindebetændelse har 75% positiv ANA.
Ved JCA uden regnbuehindebetændelse har 30% positiv ANA.
Klinisk forløb og komplikationer i relation til regnbuehindebetændelse og JCA:
- 10% meget mild, varighed mindre end 1 år.
- 15% kun i tilfælde med regnbuehindebetændelse, varighed mindre end 4 måneder.
- 50% moderat til svær regnbuehindebetændelse, varighed mere end 4 måneder. Kræver steroid.
- 25% meget svær regnbuehindebetændelse, varighed flere år, behandlingsresistent med komplikationer (bandulær keratopati/hornhindeuklarhed 40%, complicata cataract/grå stær 30%, sekundær inflammatorisk glaucom/grøn stær 15%)
Denne artikel indeholder en del fakta. Ved tvivl og spørgsmål vedrørende det enkelte barns tilfælde, anbefaler jeg, at man spørger de læger, som undersøger og behandler barnet. Medbring eventuelt artiklen.
|
Artikler